市场竞争无路 公共监督无门
为什么公立医院改革试点难免失败？
张庭宾
上一周，医疗领域发生了两件新闻，令人瞩目。
一件是，民间中医养生专家张悟本受到了官方专家团的集体抨击，北京有关部门迅速地拆掉了“悟本堂”的违章建筑，其效率不可谓不高！
另一件是，已经实施了免费医疗一年的陕西神木县，其县委书记郭宝成接受采访时称：（实验）让政府大赚，“民生是高回报的投资”。对此，网友好评如潮，主流医疗界却一片寂然。
本人无权也无意判断张悟本是否有真本事，而官方专家团是如何做出判断的呢？他们依照的是何法何规？他们何以判断张悟本是“医疗”还是“养生咨询”？他们对养生咨询有法律界定吗？如果张悟本水平有假，那么一个高水平的民间医生行医，他有权力为人民服务吗？
张悟本一个挂号费3000元饱受非议，可为什么会出现这种情况呢？一方面可能是因为他“会忽悠”，然这何尝不是药品昂贵而红包横行的医疗系统将患者赶去呢？张悟本的绿豆吃不死人，其危害不会高于为高药费收入而硬给病人开出昂贵和过量药。
张悟本作为一个试图市场准入的竞争者，他被有现行既得利益医疗体系有力地“定点清除”了，此例一开，也意味着清除了李悟本、王悟本、孙悟本，乃至孙悟空的资格，既得利益就可以继续高枕无忧了。
这个既得利益有多大呢？另一新闻主角郭宝成书记泄露了天机：“我们算一算账，花了1.5个亿，把老百姓看病的问题解决了，老百姓爆发出来生产的热情，推动了神木的发展，要算经济账的话，我们政府赚了一大笔钱。民生建设，如果搞得好，按照市场经济规律去运行和推进，也是一个高回报的投资。”
据介绍：改革后干部的医疗保障几乎保持了原来的水平，而职工和农民的保障水平都与干部在同一个水平上了。“公务员没吃亏，占了点小便宜，农民占了大便宜。有些医生现在收入明显增加了，谁吃亏了？唯一吃亏的是收红包的医生。郭宝成这里说了一句名言： “政策不管住红包，社会就没有公平正义”。
神木成果真假如何，本人没有调查没有发言权。但其道理是讲的通的，因为中国药品费用占全部卫生支出的比例是52%，雄踞世界之最，大多数国家是15%—40%，只要达到世界平均水平，就可以节约总费用的24.5%。
另一个佐证是广东的高州医院。这个医院没有政府补贴，却实现了盈利，秘诀在于，它成功地斩断了医生与药物经销商之间的联系，通过实现了医疗成本的最大节约而盈利。医院的盈利与医生的工资挂钩，医疗成本越低，医生收入越高。这个山区的县级医院，每天的病人达到2200多人，每年出院的病人6万多人，接近省级医院的水平。技术水平、服务水平、住院费用得到了广大群众的认可。社会效益和经济效益双丰收。
神木和高州经验能推广呢？很难！神木有强大的郭书记，能强势消除既得利益；高州有完全没有既得利益的钟焕清院长，只好自谋生路。在钟院长看来，医改要成功很简单——国家把医疗资金直接下拨到老百姓手中，而不是拨到医院。要让各个医院参与市场竞争，通过市场杠杆来调节收费高的问题。
这与本人不谋而合。2008年12月，笔者撰写《探索社会主义公平正义和市场经济规范透明的有机结合有效理顺七个基本医疗关系》文，指出了医改成功与否的两个关键：
一是划清公立医院的公益属性和非公立医院的市场属性，明确非公立医院是盈利性的，实行准入制，即只要达到门槛，所有资本组织都可以进入，其拥有人事管理采购的自主权，只对医疗后果向管理部门负责；但是，非公立营利性医院不能获得任何社会保障性医疗费用，不能获得任何财政补贴和税收优惠。
二是对于公立医院的补贴贯彻补需方的原则，除了政府财政直接保障医院的基本医疗条件和医护人员的基本工资外，其余国家保障性医疗资金打入公民个人医疗账户，公民有权在不同的公立医院中选择就医，公立医院医护人员的绩效奖金靠自己挣，挣多多发，挣少少发，不挣不发，严重亏损者员工遣散重组。
简单地说，这是引入双重的竞争，以非公立盈利医院倒逼公立医院降低成本提高效率；再以补需方，病人选择自由就医，倒逼公立医院间竞争降低成本提高效率。只要这双重竞争能够引进，中国医疗体制改革必定成功，总费用降低一本都是可能的。
然而，对于社会公众和决策层的医改紧迫性和必要性，在既得利益者眼中，很可能是“世上本无事，庸人自扰之”。目前主管部门对医疗资源配置权力极大，少数三甲医院集中了市场和财政的双重特权利益，公款足额保障有权者（副厅级以上）的医疗，有钱者也可通过红包也得到最好医疗。医改对他们而言能有无动力吗？
如此一来，2008年10月出笼的那个洋洋万言却让人读不懂的医改征求意见就毫不奇怪了。如果任其推进，其势必扭曲最高决策层的公正改革意志。故此，本人在2008年12月写了上述建言文章，就是为了避免这种“扭曲”演变成“绑架”。
曾一度乐观看到，2009年4月正式颁布的关于深化医改意见与征求意见稿相比，进步很大思路清楚，比如，“积极促进非公立医疗卫生机构发展，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制。抓紧制定和完善有关政策法规，规范社会资本包括境外资本办医疗机构的准入条件，完善公平公正的行业管理政策。支持有资质人员依法开业，方便群众就医（张悟本完全可以通过这一条而合法行医）。完善医疗机构分类管理政策和税收优惠政策。”
令人遗憾的“进二退三”接着发生了，2010年2月的公立医院改革试点指导意见几乎全倒回去了——非公立医院在医保定点、科研立项、职称评定、继续教育等方面，与公立医院享有同等待遇，在服务准入、监督管理等方面一视同仁。政府可采取购买服务的方式由非公立医院承担公共卫生服务和公共服务。落实非营利性医院税收优惠政策，完善营利性医院税收优惠政策。
此通知几乎屏蔽了民营盈利性医院的合法性，将市场竞争机制几乎踢出了医疗领域，模糊了公立公益医院和非公立营利医院的边界，将政府公益和市场竞争又搅成了浑水。其客观上有利于扩张主管部门的权力，有利于少数特权医院继续独占市场和公益的双重利益，也为一些非公有医院寻租获得公益待遇创造了空间。如果本次医改如此执行下去，其失败是必然的。
过去几年医改一波三折屡屡反复，经济总成本不断高攀，而社会民怨不断聚集，需要深刻反思——改革到底应该由谁来推动和主导，如果让既得利益部门来主导，那是很难改出国家和人民利益最大化的，其难免蜕变为既得利益的巩固和扩张了。
是考虑恢复国家改革委员会的时候了，重建一个公正独立透明的改革设计执行机构，直接服从党中央、国务院和全国人大的领导，排除既得利益部门的干扰，实现人民广泛参与监督的透明改革流程，已成为替“改革”正名，为国家和人民利益负责，为社会发展创造新动力的迫切需求，这也是改革攻坚的真正“牛鼻子工程”。
一言以蔽之，如果改革的手术刀不掌握在人民手中，人民的利益就会不断被动手术。（作者为资深财经评论员 联系邮箱ztb6006@sina.com）
昔日文章回顾：2008年12月18日
探索社会主义公平正义与市场经济透明规范的有机结合
医疗体制改革建言：有效理顺七个基本医疗关系
张庭宾
医疗体制改革已经成为中国改革和发展中最受关注的课题之一。随着全球金融危机不断扩大，外部需求锐减，扩大内需已成当务之急。而要扩大内需，则需要有效增强国人对未来的安全感，其中最主要的是消除医疗和养老忧患。医疗体制改革不仅非常必要，非常重要，而且已经非常迫切。
党和政府高度重视医疗体制改革工作。此轮医改方案的酝酿也采取了广泛民主征集方案和征求意见的方法，“问计于民”。但两年多来，也存在立场不一，各抒己见，难以统一的困扰。
出现这种情况并不奇怪，医疗体制改革对中国而言，是牵涉利益方最多、最为复杂、挑战性最强的改革攻坚难题。它不仅是医疗体制本身的改革，又是政府职能转变的改革攻坚，还是行政管理和社会综合治理的改革攻坚，更是社会保障和财富再分配制度的改革攻坚，因此改革方案和规则制定必然被社会所有阶层，所有既得利益集团大力争取。在这种情况下，没有任何一种方案既能让所有人满意而又能可持续实现。
因此，要真正解决这一艰巨复杂的改革设计挑战，除了要有高明的智慧技巧外，更要能排除各种既得利益力量的纠缠，以最为公正的价值立场，基于国家科学发展，民族强健兴旺、人民和谐健康，社会长治久安的战略目标，立足于社会主义初级阶段的基本国情与国力，以人为本，以全面协调可持续发展为基本原则，有效利用现实社会中的一切资源，以最低的成本，全面调动各方的积极性，达成使各方能够各归其位，各司其责，各尽其力而各得其所，理性共赢的制度设计，进而确定制度总体设计和分步落实的操作节奏。最终在医疗领域实现社会主义公正正义与市场经济透明规范的有机结合。
近两三年以来，笔者对中国医疗体制改革也有一些思考，在此抛砖引玉，希望引来更多理性建设性意见。
科学合理的医改方案要理顺七个关系
新医疗体系的构建，关键是解决好七个辩证关系：一，预防与治疗的关系；二，市场配置资源的基础功能与公共医疗保障的关系；三，公共投入补供方还是补需方的关系；四，公共投入来源的课题，即中央、地方、企业和个人财力匹配的关系；五，医疗资源集中地区与医疗资源落后地区的关系；六，城市医疗保障与农村医疗保障的关系；七，中医与西医的关系。
针对以上几个核心辩证关系，本人提出自己的看法和相对应的解决办法。
（一）在预防与治疗的关系上，要确立预防优先，治疗尽责的原则，把预防疾病作为医疗体制改革的第一道防线，把预防疾病作为医疗体制改革的重中之重（此段内容略）
（二）在市场配置资源的基础功能与公共医疗保障的关系上，应充分发挥市场配置资源的基础作用，充分调动各方积极性，将市场能够解决的医疗问题交给市场，市场没有条件和动力解决的由公共医疗系统承担。
在具体实施中，严格划分私人民间力量办医和政府公办医院的界限。
放开社会资本投资办医，经一定门槛标准核准后，鼓励各种力量，各种社会资本，包括内资、外资；个人资本和企业资本办医院，提供医疗供给，鼓励充分的医疗市场竞争，实行严格的私立医院的追惩制，确定医疗事故发生率的红黄牌标准和制度，即对不称职医疗机构实施“驱逐制”。私立医院必须缴纳税收；无权获得公费医疗资源，即禁止国家公务员及社会保障资金在私立医院花费；私立医院拥有药品和医疗服务定价等经营自主权，不纳入政府主导的集体采购，若私立医院委托政府部门集体采购，须向集体采购部门缴纳相应服务费；私立医院拥有经营管理自主权，包括用人权；在私立医院无过错情况下，政府不干涉私立医院独立经营管理和人事权。
对于公立医院系统，在同一城市或地区，应设立三家或以上公立普通医院，硬件由政府统一供给同一标准设备；同一城市或地区只设一家或少数身体检查中心（可以连锁），该中心的检查结果适用于各家公立医院；在省会及以上城市和特大型城市，可设立一至数家中心医院和专科医院，中心医院和专科医院的主要职能有三个：1，为公立医疗系统轮训医护人员，成为区域和全国性医疗实务培训中心；2，成为临床科研中心，与医科大学合作，进行前沿医学研究；3，作为疑难杂症治疗中心。原则上，中心医院不再直接收治普通病人，经公立普通医院确认无力救治者可转院至中心医院救治。
对全国的公立医院，其医护人员同职级的基本工资和岗位津贴一律相同，负有培训与科研责任的另行制定岗位补贴标准；不同地区之间医护人员可以有生活成本的补差，补差部分由地方财政负责；禁止医生收入与药品提成之间产生关系，相应提高医护人员的治疗服务费用标准，实现医护人员收入公开化透明化；公立医院一律免税；其药品采购由政府部门统一公开招标采购；公立医院医护人员的引进和使用，医院可提出需求，由省级以上医疗主管部门根据公立医疗资源的分布规划，进行每年一度的公开招聘，医科大学毕业生优先，大学生可在毕业前一年内参加选拔，先公开笔试，笔试通过后到用人医院进行3-6个月的试用，获用人单位认可后和毕业证后签约。成熟医生须经主管部门按标准审核引进；医院的高级管理人员以本院医护人员民主评议为主，同级主管部门考评为辅，上级主管部门任免；政府公务员和社保体系资金只能用于公立医院；公立医院医生离职到私立医院就业，须按有关标准向公立医院系统交纳培训费。
（三）公共投入补供方还是补需方的关系
明确划定补供方和补需方的边界，对于公立医院统一标准的基本硬件、工资需求，由政府财政或社保基金中的专项医疗基金支付；与此同时，明确公民个人的医保费用，须直接划拨个人名下，公民个人有权根据不同公立医院的医疗水平和服务态度选择就医，由社保基金拨付的公民医疗保障金不分地域，不分城乡，不分民族，不分就业失业，实行统一标准。
对于公立医院而言，可能存在的最大弊端是——医院“大锅饭”，缺乏主动自觉地为患者提供更好服务的动力。因而，必须采取公民医保费用直接补需方的办法，将医保费用直接拨到每个公民的医保卡中。公民个人有权在本地各公立医院中选择就医；公立医院的日常运转资金主要来源于自身服务收费，医护人员的奖金也来源于自身服务收费，并贯彻多劳多得，奖勤罚懒的原则，这将鼓励公立医院间的相互竞争，倒逼促使公立医院降低管理成本，提高医疗水平和服务质量。公立医院也可为社会非医保资金人士服务，获得回报。
医疗保障资金来源有赖于社会主义优越性
（四）公共医疗保障的投入来源问题，即中央、地方、企业和个人财力的关系
中央财政和社保基金医疗保险专项资金拨款应实施全国个人统一标准，不分地域，不分城乡，不分纳税额，不分有无工作。地方、企业和个人则根据各自实力确定相应的投入和贴补标准。个人缴纳入公共医保资金的部分，如有政府或公共财政匹配的，不得到公共医疗系统之外花费就医。如公民个人比较富裕，其长期在私立医院就医保健，不在公立医院就医，其由国家和公共投入的费用仍可打入其医保卡，处于冻结状态，不得转为它用。如个人亡故，而医保卡仍有节余，节余部分收归社保基金所有。
中央和地方政府的医疗保障资金除来源于财政税收和个人缴纳企业配套外，应拓展包括医保资金在内的社保基金主渠道，即将中央和地方国有企业一定比例的股权划归社保，这一动议早在2001年“国有股减持”时就被提出，曾得到大力宣传，其合理性与必要性早已被方方面面广泛接受，现在，当现在股权分置改革之后，国有股减持的现实条件已经初步具备，将国有股权，特别是央企相当比例股权划归社保已经顺理成章了。
仅有国有股权部分划拨，对于包括医疗保障在内，覆盖中国13亿人的社会保障系统而言，仍是不够的。为确保社保基金的长期可持续资金来源，应该将矿产资源国有化，社保基金应获得矿产资源国有企业的相当比例股权（在具体操作中，征收资源税和索取利润分红是各有利弊的两种全民利益实现方式）。在资本市场繁荣时期，社保基金有权出售一定比例的国有股权，但不得令该企业或资源失去国有股和社保基金联合绝对控股权，在资本市场低迷的时候可以回购股权。各地政府土地出让资金，也按相当比例直接划拨地方社保基金，作为地方社保资金的重要来源。
矿产资源国有化将是社保资金长期最有保障的来源，但它会对权势资本既得利益造成较大冲击，即使在实际操作中给予已私有化矿产资源拥有者适当合理补偿，但毫无疑问仍会受到他们的极力抗拒。这也是本医改建议方案中最具突破，也是最具争议性的制高点。但我们在这个方向上绝没有退让的余地。
这不仅取决于确保社会保障资金来源的必要性和重要性，更本质的是，它是中国的社会主义制度属性所决定的，是国家资源人民共有、国有资产全民共享的必然要求和现实保障。矿产、土地等非竞争性领域的天赋资源本来就为国家所有，必须为人民共有，全民共享。但过去多年来，我们一直没有找到比较好的实现形式，国有资源常被一些部门垄断，垄断企业和部门享受高福利，但往往与全民福利无关；有一些国有资源资产代理人权力过大，出现不少权力寻租、权钱交易的问题；还有某些拥有权力的个人或个人代理人一次性廉价收购或占有国有全民资产。这些问题都是我们未来改革攻坚必须解决的。
在医疗体制改革众望所归、社会保障资金严重短缺的倒逼效应下，中国社会主义制度下国家全民拥有土地、矿产等天赋资源，国有资产，人民共有，全民共享的实现方式正日益清晰。即通过国家划拨国有资产方式，也包括社保基金优先拥有国家矿产资源和战略产业的股权和分红权等方式，做大做强社保基金，作为教育、医疗、养老等社会保障的主要资金来源。
应建立全国一体化的公民社会保障信息系统。每位公民在社保基金中均有一个个人社会保障资源档案，一个公民自出生就自动锁定其未来每年的国家福利和社会保障（其额度由低开始，可以根据国家财政能力和社保基金积累总额而调整），国家为每个公民建立一个公民信息卡，公民的教育、医疗、养老等社保资金积累通过此卡由公民个人掌握，他人无权挪用，其花费和交易由公民和公共保障机构（如公立医院、公立学校）双方共同确认完成。通过社保基金和社保基金中每位公民的社保卡，使国有资源、国家财富与每位公民福利的总分关系非常清晰地体现出来——国家利益清晰有效地涵盖了每一位公民的福利，每一个公民都能够清楚地明白国家利益与自身保障的关系。如果能成功做到这些，则社会主义制度的优越性将不言自明。诚然，当社保基金做大做强之后，其科学有效管理将成为另一重大课题。
（五）医疗资源集中地区与医疗落后地区关系（此段内容略）
（六）城市医疗保障与农村医疗保障的关系 （此段内容略）
（七）中医与西医的关系
中医的特长在预防，西医的优势在治疗；西医的优长在手术，中医的优长在理疗恢复；西医的优势在立竿见影，中医的优势在成本较低。两者相辅相成，优势互补，对于建立一个经济而高效，覆盖面广的基本公民医疗保障体系都是必须的。如果单纯走西医的道路，等到病患爆发才治疗，中国根本支付不起其巨大的成本，因此，以健康养生，和谐身心为核心的预防当以中医为主；当病患爆发，快速有效的西医治疗可以给患者以较强的生命安全保障。
此外，应当加强以中医传统药方为先导的科学研究，从传统中医的对症药方中研究发现针对性治疗药品。同时也应鼓励民间按照传统方式，培养深悟《黄帝内经》等中医药经典，能够辨证施治，善于找到各种药品最佳匹配的人才，作为西医的参考和印证。
医疗体制改革不仅非常重要而且无路可退
在这一建议方案中，不少人士可能疑惑，为什么没有看到对医院和药品企业关系的阐述呢？其实，在笔者看来，医院和药品企业之间关系本来非常简单，就是供需关系，制药企业只要对自己生产药品的有效性和安全性负责就可以了，谁愿意买，双方认同价格就可交易。所谓的“以药补医”是一个伪命题，其本质是因公共医疗投入严重不足，公共医疗资源分布严重失衡，公共医疗职责定位不清晰，医院向医药企业转嫁成本，而医院向患者转嫁成本的说辞而已。
在本建议中，公立医院须统一招标采购基本目录药品，可通过规模优势获得较低价格；私立医院可根据患者对高效创新药品的需求，促使制药企业推出高价新药。这样，即可以保证医药企业的规模采购，同时也为它们的研究创新留下空间，简言之，当我们的医疗体制按照公正合理的原则理顺后，制药企业的定位、生存和发展的问题也就自然解决了。
最后需要指出的，确保医疗体制改革成功意义非常重大，不仅对于中国建设和谐社会非常重要，对于进一步完善社会主义制度有效实现形式也非常必要，对于扩大内需的现实经济发展要求，更是迫在眉睫，无路可退。如果我们能以最大的决心和超凡的智慧投入包括医疗改革在内的社会保障体系的建立，则实为国家大幸、民族大幸、人民大幸，也是执政者的丰功伟业。同时需要强调的是，国人也需要建立正确主动的健康保健意识，树立节俭有效治疗的发展中国家的国情意识，切忌对过度医疗抱不切实际的幻想。只要社会各方都能恪尽职守，互相理解，相互支持，共同创造，不仅医疗体制改革，而且中国的诸多改革攻坚必能全面突破，中华文明的伟大复兴绝非是一种奢望。
